Introduction
接續上一篇的rotation經驗分享，逐漸完成自己在Mizzou的心得和見聞。後半部充滿著緊湊的小動物專科實習，對我來說也算是終於進入重點科目。
AAVSB要求PAVE學生至少完成48週的臨床訓練，而Mizzou算是必修科目比較多的學校，所以能夠拿到的選修大約是10週。大多數的小動物專科是2週為一個單位，也就是說大約可以再選5個自己有興趣的專科。又或是，如果自己有喜歡的私人診所也可以主動寫信去問能否提供2週的評分實習，有不少當地學生會找自己未來想要工作的地方去實習，藉以評斷該地點是否適合自己。
小動物診所基本上限制較少，只要院方和校方都講好，填一填表格就可以。據當地學生說，馬病的限制比較複雜，校方會要求外院必須有Boarded(可以是ABVP, DACVIM 或 DACVS)的醫師駐診才可以。
Externship at Akron, OH
直接先來一個逃離學校醫院的兩週XD。因為想一探有完整專科系統的private practice和學校的差異，我寫信問了在Ohio的一間專科醫院，表示希望在我有興趣的內科實習兩周。所有文件都搞定之後，我就在11月時前往寒冷的克里福蘭實習。
簡述一下和學校主要的幾個差異好了：
- 步調快很多: 相信這個差異多數人都不陌生，跟台灣非常類似。基本上一個診就是壓在30分鐘以內，而recheck診會更快。有時候甚至會把血抽了，直接把狗還給主人請他們回家，事後再把血檢報告和門診摘要一起email給主人。剛開始我的確不怎麼習慣，不過好處就是很不拖泥帶水，然後一天可以看的門診量大約是Mizzou的2-3倍。
- 一人多工: 內科醫師除了負責看診之外，還會需要幫忙掃其他科的腹腔超音波，以及自己看所採樣的cytology。麻醉和鎮靜的監控就由操作procedure的內科醫外加有執照的助理(RVT)負責。因為不是每個醫院都有請Radiologist跟Clinical pathologist，所以多數private practice的內科醫就擔起掃腹超和寫報告的責任。細胞片則是因為這間醫院把medical oncology和內科合在一起，所以就會一起判讀。(教學醫院的做法：把動物送去影像科處理然後等待結果；細胞/組織切片則是交給臨病去判讀，然後一樣等報告；麻醉則是給麻醉科全權處理)
這裡可以體現出為何private步調可以比教學醫院快很多，因為可以免去很多塞車的機會。想像在教學醫院，內外急心腫瘤神經等等全部都在排隊等拍X光+掃超音波，或是等血檢等麻醉，就大大延長了飼主的等待時間。這也是我實習後回Mizzou常常跟主人說明等待時間很長的理由。當然，這也表示在private的醫師必須要付出更多時間心力研究或開發新技能，才能有效率的處理更多case。
3. 教學責任較少: 我實習的醫院也是有收rotating intern和resident，而也是會定期的round。不過差別在於大部分的教學比較偏向case by case，然後大多是簡易的確認醫師們思考的大方向沒有問題就放行。畢竟私人醫院並非教學醫院，教學還是會存在，但並不是首要目標。
4. 常見的procedure操作熟練度很高: 因為case量是教學醫院的好幾倍，可以想見實際操作的機會多非常多，所以也反映到醫師的熟練度。(說明一下：這裡說的是"相對"而非絕對，教學醫院的醫師操作也是非常熟練，只是private會更快或小技巧更多來節省時間)
簡言之，教學醫院是case量較少，但是每一個細節要求的非常到位，而private practice則是case量較多追求效率，比較著重大方向沒問題就OK。另外就是，個人感覺教學醫院出身的醫師溝通能力會較好，因為訓練過程會花較多時間在教育學生、其他醫師，以及飼主衛教；而私人醫院的醫師的一般procedure操作會較熟練，因為caseload較重然後很多時候"微跨科"的操作必須親力而為。並沒有哪個一定比較好，完全看何者比較符合自己的需求。
===============以下回到Mizzou===============
Emergency and Critical Care (ECC)
大致上MU給學生的schedule就是一週做6休1，分成早晚班。早班時間: 早7到晚4，晚班時間: 下午3點到晚上11點。我在輪的時候MU的criticalist缺額未能補上，所以大多的診是由Rotating intern和專職的ER clinician負責，偶爾加上外聘的part-time criticalist支援1週這樣。門診項目五花八門，舉凡上吐下瀉、Hit by car、Down dogs、尿不出來、呼吸困難等等都會出現，有時還會遇到虐狗虐貓或是吸食大麻等案例(扯！)。
因為人力較缺乏，我在輪診時大多急診要住院的case都會轉診給其他科目，例如block cats也會在隔天轉給內科，幾乎沒有留在ECC的case。不過隨著補上一些急診醫師，之後輪診的同學表示ECC會開始收下一些住院的case。
Student Duty: 一組約5人，帶著call機隨時等待急診進來。假如門診下午進來或來不及在4點前結束，早班學生會跟晚班學生交接，一天大概就一個學生on call。學生主要工作就是出去確認動物需不需要立刻急救，問極簡易病史，之後讓飼主簽下一張准許initial work-up的同意書，再把動物帶進ER給醫師做初步評估，接著才是把主人帶進診間問詳細病史。
如果遇到需要轉診或會診(consult)其他科的case，理論上醫師會帶著問診學生一起去其他專科詢問。如果ER醫師太忙，又或者學生有把握，也是可以在知會醫師完後，由學生獨立去其他專科尋求會診。個人認為這是一個訓練獨立的好機會，看看自己的能力能否提供專科醫師足夠的資訊，以及負責醫師之間的溝通和交接。
Small Animal Internal Medicine (SAIM)
我內科輪了2次(必修+選修)，基本上兩次沒有很大差別，主要的不同在於所看的case會根據Faculty (Internist, aka. 內科專科醫師)的專長而有所不同。MU-CVM在呼吸疾病算是非常有名，如果在輪診時遇上呼吸大師on clinic，就會經手非常多呼吸道疾病的case。另外幾位faculties是對於免疫、系統性疾病專精，所以case就會比較廣泛。我很幸運的輪過所有faculties，見到非常多樣化的case。
Student Duty: 我輪診時MU的大三學生開始加入輪診，所以一組人非常多(好像9個人吧...)。基本上一人一天1-2個case，全預約制讓學生前一天可以打電話先把冗長的病史問完，隔天便可以快速作業排檢查。除此之外，每天早上6點需要早起看 email有沒有case從ER轉診過來，學生們會自行協調接transfer順位，而該case在早上8點便會落在負責的內科學生/醫師名下。
基本上學生責任大同小異，門診就是問診回報，然後告訴醫師今天自己想要排什麼檢查，以及背後的原因是什麼。討論完和主人溝通，給主人簽下同意書然後趕快去影像科或檢驗科排隊卡位XD。由於等待檢驗結果時間較長，通常會請主人先離開吃個飯，然後學生用電話持續更新檢驗結果和進度。到了一天的最後，學生們完成case的出院須知/門診摘要，給負責的Residents 或 Interns過目修改，最後再給Faculties過目給予建議，整個paperwork才會被verified，然後印出給主人(沒錯，就是層層把關)。由於內科出院需要提點的項目較多，大多出院時的溝通都是由醫師自己進行。
住院動物則是每天做早上8點的處置，完成每天的SOAP然後回報給醫師說明狀況。和醫師討論完就和飼主電話溝通更新狀況，解說住院計畫以及回答主人問題。
內科訓練的統整case和口頭表達能力是非常紮實的，表面上一個簡單的回診很快就看完，但背後的資料可能有數十頁到數百頁，這時必須善用托福訓練的Skim/Scan能力幫自己節省時間XD
Cardiology (心臟科)
來到了我在Mizzou最喜歡也最滿意的一科！心臟科不管對於Mizzou學生或Ross/PAVE學生都是選修科目，在開始輪診前老師醫師都會問"為何會想選心臟科"，來設定整個未來2-3週rotation的教學走向，確保內容是符合學生需求。畢竟不是每一位同學畢業都想走心臟專科，也不是人人都有一台華麗的心臟超音波可以掃，教學的重點常常會擺在：轉診前必須做怎樣的處置？要如何看懂Cardiologists在報告上寫的結論？以及哪些是在GP就可以處理的問題？心臟科在Mizzou算是小科，Faculty(心臟專科醫師)2位，外加2位的Residents，在排schedule的時候會有意識地把學生集中在某幾個月，其餘的時段則是單純由醫師們看診沒有學生。
Student Duty: 一組6人，時間則是非常正規的早8到晚5，一天由一位學生負責on call。除了跟日常的問診+討論+寫門診/住院摘要之外，每個學生會被分配到一個主題做口頭報告。主題則是非常常見的幾個病：MMVD, PDA, DCM, PS/SAS, HCM, Pericardial effusion。比較有趣的是，在第一個禮拜後，Residents會開始問你"你有沒有信心自己跟主人講門診摘要+出院須知？" 在確認學生的講法沒有大問題後，就會跟著學生進診間，由學生獨力完成90%，Residents再接續補上漏掉的，或是回答主人問的較深入的問題。
整體下來，心臟科的帶法讓我覺得有最全面的訓練。專業知識一定會學到就不多說了，其他方面包括：如何讓自己的presentation有內容又不會無趣、如何有條理的跟主人統整門診結果、如何在主人一家意見分歧的時候，提供恰當的資訊幫助他們自行選擇。和在台灣感覺到最大的不同，就是"每一個"美國學生的口頭報告能力都非常厲害，而且似乎不用準備太久也不怎麼緊張。我在大學時對報告下過苦功，自認報告能力不差，不過在聽完每個同學報告完後，總有覺得望塵莫及的地方。或許是文化的差異，鼓勵表達自己的想法，以及興盛的討論風氣對於學習還是有一定的不可取代性，常常在自己表達整理的過程中自己又複習了一次。
題外話：我輪心臟科時，剛好遇到聖誕節+跨年，整個醫院氣氛超有放假的fu。Mizzou會給大家選擇，自己要選擇休息聖誕節那週，還是跨年那週。我當然是毫無懸念的選了跨年，因為先苦後甘可以讓收假不用那麼痛苦，也可以跟聖誕節收假回來的人笑著說"耶~換我要去放假啦，good luck lol"
洋洋灑灑又寫了一大長篇，在這個時期慢慢有種上手的感覺，同時也因為經歷了校外實習，才更瞭解快要忘記的現實世界的殘酷，回到學校之後才更加珍惜自己的學生身分，然後加緊時間把握所有討論的機會。下一篇就準備為一整年的實習做個收尾，有機會再把到處面試的奇遇寫成一個番外篇XD
